Сравнение результатов эндоваскулярной коррекции поражений коронарных артерий и шунтов у пациентов с ишемической болезнью сердца и рецидивом ишемии после хирургической реваскуляризации миокарда

Глеб Геннадьевич Борщев; Дмитрий Юрьевич Ермаков; Анастасия Юрьевна Вахрамеева; Даниил Сергеевич Ульбашев

doi:10.17116/Cardiobulletin20252002120

Борщев Г.Г. Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова"; Институт усовершенствования врачей — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» https://orcid.org/0000-0002-8332-7521
Ермаков Д.Ю. Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова"; Институт усовершенствования врачей — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» https://orcid.org/0000-0002-8479-8405
Вахрамеева А.Ю. Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова"; Институт усовершенствования врачей — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» https://orcid.org/0000-0003-2429-3015
Ульбашев Д.С. Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова"; Институт усовершенствования врачей — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» https://orcid.org/0000-0003-3288-8414

DOI: https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20252002120

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, диффузное поражение, повторная реваскуляризация миокарда, эндоваскулярное лечение

Аннотация

Несмотря на современную оптимальную медикаментозную терапию и применение различных хирургических методов лечения пациентов, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время остается одной из самых значимых проблем медицины. В отдаленном периоде после коронарного шунтирования возрастает риск развития рецидива ишемии миокарда,
особенно у пациентов с диффузным поражением коронарного русла. Основными факторами таких результатов являются прогрессирование атеросклероза и дисфункция коронарных шунтов. Повторная реваскуляризация миокарда наиболее
безопасна и оптимальна путем выполнения чрескожного коронарного вмешательства. Однако на сегодня нет однозначного и общепринятого мнения по поводу тактики эндоваскулярного лечения у таких пациентов с диффузным поражением коронарного русла.
Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность эндоваскулярной коррекции поражений коронарных артерий (КА) и шунтов у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла и рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования.
Материал и методы. В исследование включены 106 пациентов с рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования, которым проведено лечение в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2013 по 2020 г. В I группе (55 (51,9%)
пациентов) выполнено стентирование КА, во II группе (51 (48,1%) пациент) проведено стентирование шунта. По клинической и ангиографической характеристике группы между собой не отличались. В качестве конечных точек регистрировался летальный исход, рестеноз в зоне эндоваскулярной коррекции, инфаркт миокарда и комбинированная конечная точка MACE через 1 и 12 мес.
Результаты. В I группе длина поражения и количество имплантированных стентов с лекарственным покрытием были значимо
больше: 25,7 [20,9; 31,6] мм (I группа) и 18,8 [17,2; 22,1] мм (II группа), p=0,023; 121 стент в I группе, 71 — во II группе. Группы
отличались по частоте использования трансрадиального доступа: 24 (43,6%) (I группа) и 9 (17,6%) (II группа), p=0,004. В отдаленном периоде наблюдения количество смертей и рестеноза в зоне эндоваскулярной коррекции статистически незначимо чаще регистрировались в группе стентирования шунтов (4 (7,3%) летальных исхода в I группе, 6 (11,8%) — во II группе,
p=0,434; 7 (10,8%) случаев рестеноза в зоне эндоваскулярной коррекции в I группе, 9 (16,7%) — во II группе, p=0,352).
Комбинированная конечная точка MACE: 11 (20,0%) — в I группе, 15 (29,4%) — во II группе (p=0,265).
Заключение. Имплантация стентов в нативные венечные артерии у больных ИБС с диффузным поражением коронарного
русла и рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования демонстрирует тенденцию к лучшим результатам
как в течение месяца, так и в течение года после чрескожного коронарного вмешательства в отношении развития рестеноза в зоне эндоваскулярной коррекции, инфаркта миокарда и смерти по сравнению со стентированием шунтов у пациентов с подходящей для соответствующей тактики лечения коронарной анатомией

Биографии авторов

Борщев Г.Г., Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова"; Институт усовершенствования врачей — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

В 2007 году - с отличием окончил Ставропольскую государственную медицинскую академию по специальности "Лечебное дело";
В 2008 году - окончил клиническую интернатуру в Ставропольской государственной медицинской академии по специальности «Хирургия»;
В 2010 году - завершил обучение в клинической ординатуре ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия»;
В 2016 году - защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Изолированное шунтирование передней межжелудочковой артерии без искусственного кровообращения у пациентов с высоким хирургическим риском»;
В 2019 году - защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: «Комплексная реваскуляризация миокарда со стимуляцией экстракардиального ангиогенеза у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла»;
В 2021 году - получил звание доцента;
В 2024 году - стал членом-корреспондентом Российской академии естественных наук (РАЕН);
В 2025 году - получил звание профессора.

Опыт работы:

С 2007- 2008 гг. - ведущий специалист в Межрегиональной организации «Общество фармакоэкономических исследований»;
С сентября 2010 – октябрь 2024 гг. - врач сердечно-сосудистый хирург стационара
ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
С 2014 - 2018 гг. - ассистент кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
С октября 2018 - 2021 гг. - доцент кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
С 2020 – 2021 гг. - проректор института усовершенствования врачей
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ;
С сентября 2021 – октябрь 2024 гг. - ректор института усовершенствования врачей
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства
здравоохранения РФ;
С октября 2021– июнь 2024 гг. - профессор кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
С июня 2024 – октябрь 2024 гг. - заведующий кафедрой грудной и сердечно-сосудистой хирургии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
С октября 2024 года – н.в. - заведующий учебным центром ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ».

Ермаков Д.Ю., Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова"; Институт усовершенствования врачей — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, к.м.н.

Высшее медицинское образование, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), диплом от 2017 г., специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач».

Клиническая ординатура, ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 2017-2019 гг., специальность «Сердечно-сосудистая хирургия».

Профессиональная переподготовка, ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 2019 г., специальность «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение».

Аспирантура, ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 2020 г., специальность «Сердечно-сосудистая хирургия», научный руководитель — академик РАН Шевченко Ю.Л.

Защита диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 2020 г.

Повышение квалификации, ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 06.04.2024, специальность «Сердечно-сосудистая хирургия».

Автор и соавтор более 20 научных статей и тезисов. Автор учебно-методического пособия, соавтор монографии, посвященной инвазивной электрокардиографии и ишемии миокарда.

Член Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ), Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов (РНОИК), Российского и Европейского общества сосудистых хирургов (РОАиСХ, ESVS).

Участник ведущих международных и всероссийских конференций.

Общемедицинский стаж работы с 2015 г.

Основные направления лечебной работы:

Интервенционная кардиология: стентирование коронарных артерий при стабильной стенокардии напряжения, остром коронарном синдроме, окклюзирующих и бифуркационных поражениях венечного русла; коррекция внутристентового рестеноза;
Внутрисосудистая визуализация при коронарных интервенциях: IVUS, оптическая когерентная томография;
Эндоваскулярное лечение атеросклероза периферических артерий, в том числе брахиоцефальных, артерий нижних конечностей, висцеральных ветвей;
Малоинвазивное лечение пациентов с хроническими заболеваниями вен: баллонная ангиопластика и стентирование при посттромботической болезни, синдроме Мея-Тернера, синдроме «щелкунчика» (Nutcracker syndrome), синдроме Педжета-Шреттера и др.

Сфера научных интересов:

Малоинвазивное лечение структурных заболеваний сердца: эндопротезирование аортального клапана, лечение врождённых пороков сердца у взрослых;
Эндоваскулярное и гибридное лечение патологии грудной и брюшной аорты;
Эмболизация с использованием различных материалов, доступов и техник при кровотечениях, доброкачественных и злокачественных новообразованиях;
Чрескожное чреспечёночное дренирование желчных протоков;
Нейроинтервенции: эмболизация внутричерепных артерио-венозных мальформаций, аневризм интракраниальных артерий, помощь при инфаркте мозга и внутричерепном кровоизлиянии.

Вахрамеева А.Ю., Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова"; Институт усовершенствования врачей — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Отделение радионуклидной и функциональной диагностики, к.м.н.

Ульбашев Д.С., Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова"; Институт усовершенствования врачей — ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, к.м.н.

Литература

Wang C, Liu S, Kamronbek R, Ni S, Cheng Y, Yan H, Zhang M. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for chronic total occlusion of coronary arteries: a systematic review and meta-analysis. Journal of Interventional Cardiology. 2023;2023:9928347. https://doi.org/10.1155/2023/9928347

Zhu L, Li D, Zhang X, Wan S, Liu Y, Zhang H, Luo J, Luo Y, An P, Jiang W. Comparative efficacy on outcomes of C-CABG, OPCAB, and ONBEAT in coronary heart disease: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2023;109(12):4263-4272. https://doi.org/10.1097/JS9.0000000000000715

Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С. Отдаленные результаты коронарного шунтирования, дополненного хирургической стимуляцией экстракардиальной васкуляризации миокарда, у пациентов с диффузным поражением коронарного русла. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2023;12(1):160-171. Shevchenko YuL, Borshchev GG, Ulbashev DS. Long-term results of coronary bypass grafting supplemented with surgical stimulation of extracardiac myocardial vascularization in patients with diffuse coronary artery disease. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2023;12(1):160- 171. (In Russ.). https://doi.org/10.17802/2306-1278-2023-12-1-160-171

Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, Bittl JA, Cohen MG, DiMaio JM, Don CW, Fremes SE, Gaudino MF, Goldberger ZD, Grant MC, Jaswal JB, Kurlansky PA, Mehran R, Metkus TS Jr, Nnacheta LC, Rao SV, Sellke FW, Sharma G, Yong CM, Zwischenberger BA. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(3):18-114. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001038

Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, Holmes DR Jr, Curzen N, Davierwala P, Noack T, Milojevic M, Dawkins KD, da Costa BR, Jüni P, Head SJ; SYNTAX Extended Survival Investigators. SYNTAX Extended Survival Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet. 2019;394(10206):1325-1334. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31997-X

Бойцов С.А., Проваторов С.И. Возможности диспансерного наблюдения в снижении смертности от ишемической болезни сердца. Терапевтический архив. 2023;95(1):5-10. Boytsov SA, Provatorov SI. Possibilities of dispensary observation in reducing mortality from coronary heart disease. Terapevticheskii Arkhiv. 2023;95(1):5-10. (In Russ.). https://doi.org/10.26442/00403660.2023.01.202038

Керен М.А., Казарян А.В. Рецидив ишемии после открытой реваскуляризации миокарда: современное состояние проблемы, факторы риска, прогноз, тактика и результаты повторных вмешательств. Анналы хирургии. 2017;22(5):257-64. Keren MA, Kazaryan AV. Recurrent ischemia after myocardial revascularization: the current state of the problem, risk factors, prognosis, tactics and results of repeated interventions. Russian Journal of Surgery. 2017;22(5): 257-64. (In Russ.).

Ганюков В.И., Кочергин Н.А., Шилов А.А., Тарасов Р.С., Козырин К.А., Прокудина Е.С., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Рандомизированное исследование гибридной коронарной реваскуляризации в сравнении со стандартными аортокоронарным шунтированием и многососудистым стентированием: 5-летние результаты исследования HREVS. Кардиология. 2023;63(11):57-63. Ganyukov VI, Kochergin NA, Shilov AA, Tarasov RS, Kozyrin KA, Prokudina ES, Barbarash OL, Barbarash LS. Randomized Clinical Trial of Hybrid vs. Surgical vs. Percutaneous Multivessel Coronary Revascularization: 5-year Follow-up of HREVS Trial. Kardiologiia. 2023;63(11):57-63. (In Russ.). https://doi.org/10.18087/cardio.2023.11.n2475

Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Волков А.М., Оденисюк Д.О., Юрчетсо Д.Л., Любимов А.И. Особенности хирургического лечения рецидива ишемии миокарда у пациентов после коронарного шунтирования. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2009;1(2):21-28. Khubulava GG, Paivin AA, Volkov AM, Denisyuk DO, Yurchenko DL, Lubimov AI. The surgical treatment peculiarities of the recurrence myocardial ischemia after coronary artery bypass grafting. Herald of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. 2009;1(2):21-28. (In Russ.).

Кочергин Н.А., Фролов А.В., Ганюков В.И. Дисфункция коронарных шунтов. Атеросклероз и Дислипидемии. 2018;4(33):25-35. Kochergin NA, Frolov AV, Ganyukov VI. Coronary graft failure. The Journal of Atherosclerosis and Dyslipidemias. 2018;4(33):25-35. (In Russ.).

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Марчак Д.И. Дисфункция коронарных шунтов и стентов после хирургической реваскуляризации миокарда больных ИБС: патогенез, факторы риска и клиническая оценка. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2022;17(3):94-100. Shevchenko YuL, Ermakov DY, Marchak DI. Dysfunction of coronary bypass grafts and stents after surgical myocardial revascularization in patients with coronary artery disease: pathogenesis, risk factors and clinical assessment. Bulletin of Pirogov national medical and surgical Center. 2022;17(3):94-100. (In Russ.). https://doi.org/10.25881/20728255_2022_17_3_94

Hess CN, Lopes RD, Gibson CM, Hager R, Wojdyla DM, Englum BR, Mack MJ, Califf RM, Kouchoukos NT, Peterson ED, Alexander JH. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: insights from PREVENT IV. Circulation. 2014;130(17):1445-51. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.008193

Гребенник В.К., Кучеренко В.С., Фань Х., Гордеев М.Л. Повторное аортокоронарное шунтирование. Риски и результаты. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2018; 13(3):20-24. Grebennik VK, Kucherenko VS, Fan’ H, Gordeev ML. Redo coronary artery bypass graft. Risk and results. Bulletin of Pirogov national medical and surgical Center. 2018;13(3):20-24. (In Russ.). https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2018.85.15.004

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Масленников М.А., Ульбашев Д.С., Вахрамеева А.Ю. Тактика эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца с рецидивом внутристентового рестеноза коронарных артерий с использованием стент-систем второго и третьего поколения и покрытых паклитакселем баллонных катетеров. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2024;32(1):5-16. Shevchenko YuL, Ermakov DYu, Maslennikov MA, Ul’bashev DS, Vakhrameyeva AYu. Tactics of Endovascular Treatment of Patients with Coronary Heart Disease with Recurrent Coronary In-Stent Restenosis Using Second- and Third-Generation Stent Systems and Paclitaxel-Coated Balloon Catheters. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2024;32(1): 5-16. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ625996

Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю. Исследование ПРОГНОЗ ИБС. Новые данные по отдаленному наблюдению. Профилактическая медицина. 2016;19(1):30-36. Tolpygina SN, Martsevich SIu. Investigation of CHD PROGNOSIS: New long-term follow-up data. Russian Journal of Preventive Medicine. 2016;19(1):30-36. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed201619130-36

Шляхто Е.В. Кардиология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАРМедиа; 2021. Shlyakhto EV. Cardiology: a national guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2021. (In Russ.).

Драпкина О.М., Самородская И.В. Динамика региональных показателей смертности от болезней сердца в России в 2019-2021 гг. Профилактическая медицина. 2022;25(12):64-70. Drapkina OM, Samorodskaya IV. Dynamics of regional mortality rates from heart disease in Russia in 2019-2021. Russian Journal of Preventive Medicine. 2022;25(12):64-70. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed20222512164

Beerkens FJ, Küçük IT, van Veelen A, de Lind van Wijngaarden RAF, Timmermans MJC, Mehran R, Dangas G, Klautz R, Henriques JPS, Claessen BEPM; PCI and Cardiothoracic Surgery Registration Committees of the Netherlands Heart Registration. Native coronary artery or bypass graft percutaneous coronary intervention in patients after previous coronary artery bypass surgery: A large nationwide analysis from the Netherlands Heart Registration. International Journal of Cardiology. 2024;405:131974. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2024.131974

Farag M, Gue YX, Brilakis ES, Egred M. Meta-analysis Comparing Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention of Native Artery Versus Bypass Graft in Patients With Prior Coronary Artery Bypass Grafting. American Journal of Cardiology. 2021;140:47-54. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.10.062

Yang Z, Shao Q, Li Q, Wang Y, Liu Z, Dong S, Ma X, Liang L, Liang J, Gao F, Yang L, Liu X, Li Y, Zhou Y, Ma X, Shi D, Wang Z. Comparison of percutaneous coronary intervention of native coronary artery versus bypass graft in patients with prior coronary artery bypass grafting. Journal of Thoracic Disease. 2023;15(10):5371-5385. https://doi.org/10.21037/jtd-23-473 Поступила 19.04.2024 Received 19.04.2024 Принята к публикации 21.06.2024 Accepted 21.0